Autora: Viana Maza
Año: 2015
En el área rural guatemalteca la mayoría de la población carece de servicios médicos. Las necesidades básicas de salud no son cubiertas en su totalidad, razón por la cual los recursos con que cuenta la comunidad son utilizados al máximo. Debido a las barreras de distancia, tiempo y recursos económicos las políticas y estrategias de Salud del Sector Salud han recurrido a la llamada medicina tradicional para llegar a la población que no es capaz de cubrir de manera directa. Tres ejemplos de ello son: La utilización de personal voluntario en y de la misma comunidad (promotores de salud rural, guardianes de salud), el reconocimiento del trabajo de las comadronas tradicionales y el uso de las plantas medicinales para determinados padecimientos. Por ello los guardianes de salud y las comadronas se han convertido en ejes fundamentales de la atención primaria en salud en Guatemala.
Al igual que en la historia mundial, las comadronas en Guatemala existen desde que las madres necesitaron asistencia para dar a luz. Las parteras mencionadas en Génesis, siendo las parteras hebreas las primeras que recoge la literatura. En Guatemala, las comadronas tradicionales, son quienes más han atendido partos a nivel nacional a lo largo de la historia.
Poco se sabe dentro de la historia de la medicina y los partos en Guatemala, que existió una Escuela de comadronas adscrita a la Universidad Nacional dentro de la Facultad de Ciencias Médicas. Dicha escuela funcionó entre 1895 y 1960 y NO ESTÁ MENCIONADA en la “Historia General de Guatemala” a pesar de las descripciones de la Sala de Maternidad de uno de los Hospitales Nacionales más importantes del país, la Maternidad “Joaquina” y el Hospital del Seguro Social en los cuales trabajaron parteras tituladas por dicha Escuela. Además de estar borrada de la historia y los libros, peor aún es que está borrada del recuerdo de los guatemaltecos y guatemaltecas. Casi ninguna persona sabe de la existencia de la Escuela de comadronas y que sus graduadas son universitarias, que su historia empezó en el siglo XIX y que las parteras profesionales siguieron atendiendo partos hasta los principios del siglo XXI. En esa época, el Ministerio de Salud reconocía que la salud de las parturientas guatemaltecas estaba en las manos de las comadronas tradicionales. Por eso empezó a capacitar y licenciar a las comadronas tradicionales en la década de 1950 y sus esfuerzos crecían durante el decenio de los años 80, cuando Guatemala adoptó las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud. (Dichas recomendaciones exigieron que el Ministerio reconociera, capacitara, y autorizara a las comadronas). Cabe mencionar, que las comadronas han sido capacitadas desde un modelo distinto a su modelo original. El Ministerio de Salud, las ha capacitado desde el «modelo hegemónico-tecnocrático», siendo este muy alejado de la realidad de atención de la partería.
Además de la historia y presente de las comadronas tradicionales, también existe la partera profesional guatemalteca. Aquí hay un poco de historia respecto a ellas:
La Escuela de Parteras Profesionales en Guatemala
La capacitación formal de las comadronas en Guatemala es tan antigua como la Sala de Maternidad del Hospital San Juan de Dios, y más remota aún que la Facultad de Medicina. En 1835, el médico reconocido por haber introducido la anestesia en Guatemala en 1847, recibió permiso del gobierno para abrir una Sala de Maternidad en la que pudiera capacitar comadronas.
La capacitación de comadronas en el Hospital San Juan de Dios continuó durante todo el resto del siglo XIX y la decisión de abrir una Escuela de Comadronas, decretada en 1883, se puede entender como el desarrollo natural de esta larga tradición de capacitación. La revolución liberal del Presidente Justo Rufino Barrios valoró mucho la educación científica de profesionales, lo cual explica que él intentara “dar una organización adecuada al oficio de parteras”. Sin embargo, el plan de Barrios no se llevó a cabo sino hasta doce años después, por los esfuerzos del Dr. Juan José Ortega, entonces Decano de la Facultad de Ciencias Médicas y Director del Hospital General.
Los médicos a cargo del Hospital y la administración, ambos estudiaron medicina en Francia, donde aprendieron el arte del parto y la puericultura francesa. El Dr. Ortega, fue reconocido por introducir la antisepsia al hospital en donde muchos niños y mujeres estaban muriendo por la falta de higiene. A introducir la antisepsia, también lo iluminó para impulsar la apertura de la Escuela de Comadronas, por la que empezó a abogar en 1893, durante los primeros días de su decanato. La Escuela de Comadronas empezó a funcionar el 1 de agosto de 1895. Según los médicos de la época, la Escuela era importante para la “sociedad en general, y de las clases pobres en particular”.
La Escuela de Comadronas adscrita a la Facultad de Medicina y Farmacia funcionó de manera muy regular durante las primeras décadas del Siglo XX. Sus estudios, que empezaron con una duración de dos años, fueron ampliados y en 1923 el Presidente José María Orellana aprobó un plan de estudios que dividió las graduadas en dos clases, exigiendo tres años de estudios a las de segunda clase y cuatro años a las de primera clase. Las parteras de primera clase podían hacer ciertas intervenciones quirúrgicas, incluyendo la episiotomía, la aplicación de fórceps y la sutura del periné. Las mujeres que egresaron de la Escuela durante los inicios de ésta, fueron las primeras mujeres universitarias en el país. En agosto de 1924 ellas formaron la Asociación de Parteras Profesionales de Guatemala “Dr. Juan J. Ortega”. Ocho años después de la apertura de la Escuela de Comadronas, se empezaron los esfuerzos para aumentar aún más los recursos humanos para la salud de la población. En 1903 “con el objeto de mejorar el servicio de enfermeras y de proporcionar un oficio más a la mujer,” el Presidente Cabrera decretó que “se establezca en el Hospital General de esta ciudad, una Escuela de Enfermeras”. Pero a pesar de este acuerdo, no se logró la fundación de la Escuela sino hasta 1931 y aún entonces la Escuela funcionó de una manera informal. Sin embargo, en 1940 el Presidente Jorge Ubico Castañeda, ignorando la regularidad de la Escuela de Comadronas y la irregularidad de la Escuela de Enfermeras en esta época, emitió el Decreto Nº 2390, dictando la fusión de las dos Escuelas para crear la Escuela Nacional de Enfermeras. El plan de estudios de la nueva Escuela incluyó dos años de estudios en Enfermería hospitalaria y uno de Obstetricia. Algunos médicos apoyaron los cambios, explicando que “nosotros hemos abogado siempre para Guatemala por una Enfermera de carácter polivalente”, pero la Junta Directiva de la Facultad de Ciencias Médicas se pronunció en contra de la citada disposición “por considerar que un solo año de estudios de obstetricia no es suficiente”. Además, según la Junta Directiva, la enfermera y la partera eran distintas: “mientras que a la primera le toca actuar siempre bajo la dirección y vigilancia del médico y por lo tanto se concreta a cumplir órdenes e indicaciones, a la segunda en la mayoría de las veces y en especial fuera de los centros urbanos, le tocará (actuar) de por sí sola conforme a su criterio clínico y tener bajo su cuidado casos de mayor responsabilidad”.
Seis años después la Facultad de Ciencias Médicas, aprovechando el ideario de la Revolución de Octubre de 1944, reabrió la Escuela de Comadronas. La Revolución había inspirado un enfoque nacional en la salud materno-infantil y en Mayo de 1946 el Decano, “teniendo en cuenta la necesidad que la Facultad de Ciencias Médicas ayude a la campaña nacional en pro de la asistencia materno-infantil y teniendo la certeza de la falta de comadronas que hay en el país”, propuso a la Junta Directiva, la reapertura de la Escuela. Algunas semanas después de aprobarse el reinicio de actividades, la Junta Directiva se enteró del plan de Sanidad Pública, Sanidad Municipal y el Servicio Cooperativo Interamericano de Salud Pública de capacitar a las comadronas empíricas para atender partos en los Consultorios Municipales. La Junta Directiva, la Juventud Médica y la Asociación de Parteras Profesionales se opusieron a ese plan y después de una pugna breve, la Facultad de Ciencias Médicas, con la aprobación del Rector, se comprometió a reabrir la Escuela de Comadronas inmediatamente para disuadir al
Ministerio de Salud de sus pretensiones. Así, se reabrió la Escuela de Comadronas el 1 de Julio de 1946. Elaboraron el nuevo currículo teórico-práctico de tres años, basándose para ello en los planes de estudio de otras Escuelas de Partería en América Latina, principalmente tomando en cuenta los de Venezuela, Argentina y México. Durante los siguientes años, la Escuela de Comadronas floreció y en 1949 “se graduaron 19 Parteras, dato elocuente”, según la Facultad de Ciencias Médicas, de que “esta Escuela marcha ya completamente organizada y rindiendo frutos de gran trascendencia en la vida social del país”.
Sin embargo, pocos años después, la Escuela de Comadronas, como muchos de los productos de la Revolución, encontró problemas. Después del derrocamiento del Presidente Jacobo Arbenz Guzmán en 1954, las nuevas autoridades del Ministerio de Salud y del Hospital General se pusieron en contra de la Partería y en 1955 “con motivo del nuevo plan de organización a que se ha sometido el Hospital General”, las prácticas de las alumnas sufrieron “alteraciones considerables”: a ellas sólo les fue permitido observar (no atender) los partos. Poco tiempo después, la situación empeoró cuando la Maternidad del Hospital General cerró y la del Hospital Roosevelt abrió, sin abrir sus puertas a las alumnas de partería. La Maternidad del Roosevelt funcionó con un modelo norteamericano (de hecho, los técnicos que la diseñaron y supervisaron eran norteamericanos) rompiendo así con los estándares franceses que por tradición se habían seguido en el Hospital General; en adelante se puso énfasis en los médicos especialistas y en las enfermeras profesionales: se suprimió así el rol de las parteras en elbsistema nacional de salud.
Además, el nuevo sistema, dentro del contexto de las especialidades médicas, en apogeo durante esa época, donde la obstetricia era la más popular y en el que los médicos obstetras eran educados para identificar e intervenir partos distócicos (partos difíciles), no valoró el trabajo de las parteras y hasta llegó a considerarlas como competidoras del médico obstetra. Con ese criterio, cuando el Presidente Carlos Castillo Armas (siguiendo los pasos de Ubico) acordó en Julio de 1955 que la Escuela Nacional de Enfermeras fuera la única institución de su tipo en el país, la Facultad de Ciencias Médicas no hizo ninguna objeción. Pocos meses después, cuando el Ministro de Salud Pública y Asistencia Social, Dr. Carlos Sosa Barillas, comunicó a la Facultad acerca del establecimiento de un “Post-graduado en la Escuela Nacional de Enfermeras especialmente para la preparación de Enfermeras Obstétricas, que podría suprimirse la Escuela de Comadronas”, la Junta Directiva de la Facultad, a pesar de la autonomía de la Universidad, no defendió la pertinencia de mantener la Escuela, sino decidió, el 29 de Diciembre de 1955, cerrar la inscripción para el año 1956. El Ministerio nunca llevó a cabo su propuesta de capacitar Enfermeras Obstétricas.
A pesar de varios esfuerzos privados y gubernativos, los índices de mortalidad materna del país siguen siendo altos (además de los altísimos índices de mortalidad infantil). Según el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, 153 muertes maternas se informan por cada cien mil nacimientos, pero las estadísticas del Banco Mundial informan que el número real es aún más
alto: 190 muertes maternas por cada cien mil nacimientos. En los departamentos más afectados, el índice puede alcanzar 266 muertes maternas por cada cien mil nacimientos. Además, comadronas no tituladas (sino tradicionales) atienden la mayoría de los partos en el país. El Ministerio de Salud Pública atiende solamente el 20 % de los partos y el país tiene capacidad
limitada para ampliar su cobertura. De hecho, la gran mayoría de las guatemaltecas, especialmente las que viven en áreas rurales, paren en casa y son atendidas por las comadronas tradicionales, mujeres valientes, pero sin preparación formal.
Respecto del tema “parteras”, toda la política internacional se ha concentrado en la elaboración de manuales que encierran determinados contenidos y así parcializan la actividad de la comadrona. Se han creado los instrumentos necesarios como; la educación en salud, los conocimientos, actitudes y prácticas CAP, etc. para consolidar una sub-disciplina que impone y explica lo que la comadrona debe hacer, para así relegar y subordinar toda la significación cultural del oficio de partera en las comunidades indígenas.
En las capacitaciones lamentablemente los programas de capacitación dirigidos a comadronas ejecutados por el sector salud y por varias ONG en Guatemala aún tienen grandes deficiencias, pero principalmente porque éstos se planifican desde los parámetros de la educación formal, sabiendo que las comadronas en Guatemala en su mayoría son mujeres de la tercera edad, analfabetas y en algunos casos monolingües, las capacitaciones dirigidas a las comadronas deben responder a una metodología basada en la educación no formal. Los contenidos de casi todas las capacitaciones dirigidas a comadronas responden a los conocimientos y prácticas bio-médicas y generalmente es un trabajador del sector salud encargado de impartir los cursos. Muchos de los contenidos y de las prácticas van en contra de la identidad étnica de las comadronas, como por ejemplo; la postura del parto. Tampoco se incluyen contenidos sobre padecimientos propios de la cultura: El mal de ojo, el empacho, el alboroto de lombrices, la movida-caída de la matriz, etc. Las capacitaciones se hacen con la intención de incorporarlas al sistema de salud para ejercer el cargo de “parteras adiestradas” y supuestamente cada año reciben actualización. Sin embargo, en las municipalidades se puede constatar en las boletas de nacimientos que hay muchos partos que son asistidos por mujeres que no tienen carnet y se llaman a sí mismas como “empíricas”. Este dato hace notar la fuerte demanda de la población, ya que estas mujeres atienden de 4 a 6 partos al mes. La política del centro de salud se basa en readiestrar o re-capacitar a las comadronas con carnet vigente y excluyen a muchas otras mujeres.
La forma de heredar el cargo es una tradición conocida por los profesionales de la salud que laboran en los centros de salud. Han habido muchas comadronas que ya han dejado a su labor y generalmente lo que hacen es que la hija de la comadrona, esto es ya puramente cultural, es que la hija de la comadrona es quien sigue. Existen todavía algunas comunidades en las que no hay comadronas todavía, o donde la comadrona ya es muy anciana, entonces ellas heredan el cargo y van enseñando, entrenando a otra. Sin embargo, algunas de las estrategias en la implementación del Sistema Integral de Atención en Salud –SIAS-, están dirigidas hacia la introducción de cambios radicales, que no toman en cuenta la tradición y los procesos de adscripción e identidad de los habitantes del lugar.
El Ministerio de Salud reconoce que la salud de las parturientas guatemaltecas está en las manos de las comadronas tradicionales. Por eso empezó a capacitar y licenciar a las comadronas tradicionales en la década de 1950 y sus esfuerzos crecían durante el decenio de los años 80, cuando Guatemala adoptó las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud. (Dichas recomendaciones exigieron que el Ministerio reconociera, capacitara, y autorizara a las comadronas). En esa época, la posición de algunos de los médicos en Guatemala hacia la partería era positiva. Apoyaron la capacitación de comadronas, porque cada uno de ellos reconoció que las parteras profesionales tenían un desempeño importante y singular: “las mujeres de parto desean que se encuentre a su lado una persona de su sexo”. Además, muchos médicos notaron que las parteras pueden contribuir a la salud del país por enfocar su atención en las mujeres pobres y por llenar el vacío de servicios de salud en las áreas rurales. De hecho, las parteras hicieron contribuciones importantes a la salud reproductiva de Guatemala. Por ejemplo, una partera profesional, abrió la primera clínica prenatal en el país en 1911. Cuarenta años
después las parteras eran vitales en el planeamiento y funcionamiento del Hospital Materno-Infantil del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social -I.G.S.S-.
También parteras profesionales capacitaron a comadronas tradicionales en las áreas rurales, un modelo que podría ser útil en la actualidad (con un enfoque en el parto normal, las parteras podrían ser capacitadoras aptas de las comadronas tradicionales del país. Más importante que todos estos logros es la alta calidad del cuidado dado por las parteras: en toda esta larga historia no hubo ninguna recriminación legal o ética contra el trabajo de las parteras profesionales.
Muchos médicos han apoyado la partería porque saben que las parteras coadyuvan con los médicos y las enfermeras en el mejoramiento de la salud reproductiva de la población guatemalteca. Cada una de estas profesiones tiene un rol distinto, importante y complementario. Las parteras son especialistas en los partos normales y fisiológicos, mientras los médicos pueden intervenir en los distócicos. Las enfermeras tienen un amplio campo de acción y la versatilidad para ayudar en una variedad de situaciones médicas, mientras que las parteras focalizan su ejercicio en una sola rama de la Medicina. En Guatemala, con sus altos índices de mortalidad materna e infantil, en parte debida a la carencia de personal médico para atender a más del 20% de los partos, se necesita cada una de las tres profesiones mencionadas.
Las parteras independientes en el país
En el país, se encuentran atendiendo de manera alterna, varias parteras que han tomado caminos de aprendizaje diversos. La mayoría, ha conseguido formarse bajo modelo y estructuras de mentora-aprendiz dentro y fuera del país. Esto, a su vez, permite que las parteras profesionales, sean una mezcla de los dos mundos. Ejercen su práctica con evidencia científica actualizada y a su vez, desde la mirada de la tradición. Una mirada incluyente y holística considerando cada una de las aristas de las mujeres.
A su vez, hay varias universidades privadas, que han iniciado con formaciones profesionales de partería a pesar de que ésta, no está reconocida oficialmente dentro del sistema de salud.
El Presente y el futuro
En Guatemala, según los registros del Ministerio de Salud, existen más de 23,000 comadronas con carnet y no se tiene registro de cuántas pueden estar atendiendo sin carnet. Y aproximadamente unas 7 parteras profesionales en distintos lugares del país y muchas otras con un gran deseo profundo de prepararse profesionalmente para desarrollar la profesión. Es una gran historia, con un futuro pleno.
Referencias Bibliográficas
– Adams, R., 1955, Un análisis de las creencias y prácticas médicas en un pueblo indígena de Guatemala. Con sugerencias relacionadas con la práctica de medicina en el área maya, Guatemala, Instituto Indigenista Nacional.
– Asociación Pies de Occidente, 2000, El rol de la comadrona en su contexto sociocultural, Guatemala, Asociación pies de occidente.
– Asturias, Francisco, 1958, Historia de la medicina en Guatemala, Guatemala, Editorial Universitaria. Capacitación de comadronas ayuda a prevenir mortalidad materno infantil Feb 18, 2008, 09:32 http://www.deguate.com/news/publish/article_7495.shtml
– Gaitán, Luis. “Escuela Nacional de Enfermeras de Guatemala” Boletín Sanitario de Guatemala, 11 48, 1940. Pág. 13.
– Goldman, Noreen y Dana A. Glei. ”Evaluation of mid-wifery care: Results from a survey in rural Guatemala”. Social Science & Medicine, 56 (2003).
– Hurtado, Elena 1998. Evaluación de la capacitación de comadronas tradicionales, Guatemala, proyecto Mother Care/Guatemala, USAID. Hurtado, Elena y Eugenia Sáenz de Tejada. “Relations between Government Health Workers and Traditional Midwives in Guatemala” In Brad R. Huber and Alan R. Sandstrom. Eds.
– Mesoamerican Healers. Austin: University of Texas Press, 2001, pp 212 – 216.
– Moreno Cámbara, Mario René. “Escuela de Comadronas: Reseña histórica” Guatemala, 2005. Ward, Victoria M., 1991, La utilización de los servicios de salud materno-infantil en la población mayense de Guatemala; una revisión de literatura multidisciplinaria, Guatemala, Agencia para el Desarrollo Internacional.